Więzadło krzyżowe przednie

http://orthoinfo.aaos.org

Zdaje się, że jest to najbardziej popularne więzadło w naszym organizmie. Bo czy słyszeliście na przykład o więzadle żółtym albo więzadle poprzecznym? No dobra o tym pierwszym mogły słyszeć osoby z dyskopatią, które zamiast opisu USG dostały wypracowanie pisane trzynastozgłoskowcem, ale tym zajmę się przy okazji kręgosłupa. Natomiast więzadło poprzeczne występuje w kolanie i jego uszkodzenie jest jeszcze częstsze niż więzadła krzyżowego przedniego (z ang. ACL, z pl. WKP).

Wracając do ACL: po krótce napiszę, co to jest i potem przejdziemy do bardziej interesujących Was szczegółów, jak: co z tym robić i czy warto operować?

Objawy:

- natychmiastowy ból

- obrzęk: może, ale nie musi pojawić się od razu

- problemy lub całkowita niemożność obciążenia nogi

- uczucie „uciekania nogi”, „obcej-nie mojej nogi”

- ograniczenie ruchu wyprostu: na skutek obrzęku lub rzadziej ułożenia kikutów ACL

- podczas uszkodzenia może być słychać trzask

Bardzo często szok po urazie jest na tyle duży, że nie odczuwamy bólu i jesteśmy w stanie podnieść się, a nawet podjąć dalszą grę czy jazdę na nartach. Jednak po kilku godzinach lub następnego dnia uraz daje o sobie znać.

Co dalej:

Na własną rękę nie wiele uda się zdziałać. Jeżeli macie taką możliwość obłóżcie kolano lodem i trzymajcie je cały czas powyżej linii biodra. Co prawda istnieją coraz głośniejsze doniesienia, że takie postępowanie, czyli tzw metoda PRICE (ochrona, odpoczynek, chłodzenie, kompresja, elewacja) nie ma żadnego wpływu na  poprawę naszego stanu, ale nikt mi nie powie, że lód nie przynosi w tym momencie ulgi, przynajmniej trochę! :)

Nie zwlekajcie i udajcie się na ostry dyżur.

Lekarz najpierw wykona badanie manualne, czyli oprócz obejrzenia, sprawdzi stabilność więzadła krzyżowego przedniego. Testy są rozmaite i nie będę się nad nimi rozpisywać, bo nie po to jest ten blog.

Potem nogę trzeba prześwietlić, bo w większości przypadków zerwaniu ACL współtowarzyszą inne obrażenia (złamania śródchrzęstne, obrzęk okostnej, uszkodzenie łąkotki, zerwanie więzadeł pobocznych). Nie dajcie sobie wmówić, że rtg w 100% wystarczy do diagnozy. RTG pokazuje struktury kostne, a więzadła czy łąkotki (czyli tkanki miękkie) należy badać za pomocą USG lub MRI (rezonans magnetyczny). W tym przypadku najlepiej sprawdza się druga opcja. Niestety zarówno USG jak i MRI można wykonać dopiero po ustąpieniu obrzęku, gdyż płyn w stawie „zniekształca” obraz.

Kolejna dygresja: szok pourazowy oraz ból są tak duże, że wstępne badania manualne mogą nie wykazać zerwania ACL. Jest to spowodowane obronnym napięciem mięśni wokół kolana. Dopiero kiedy ból się zmniejszy, albo po podaniu środków rozkurczających lekarz jest w stanie zbadać faktyczny stan więzadła.

Diagnoza:

Nadszedł moment diagnozy, opcji jest kilka i oczywiście jeżeli są urazy towarzyszące to schematy dalszego postępowania są zupełnie różne. Jednak tutaj chcę się skupić na tzw.: „czystym” uszkodzeniu ACL, czyli bez żadnych niespodzianek. Mamy cztery opcje: naciągnięcie, częściowe zerwanie, całkowite zerwanie, „nie mam pojęcia”. Po krótce opiszę każde z nich i podam możliwy przebieg procesu leczenia.

Naciągnięcie:

Siła urazu nie była na tyle duża, żeby doprowadzić do naderwania włókienek więzadła, ale na obrazie USG lub MRI jest ono minimalnie zniekształcone, pogrubione. Najprawdopodobniej lekarz zaleci poruszanie się oraz spanie w ortezie przez około 2-3tyg, czyli do czasu zejścia ewentualnego obrzęku kolana jak i samego więzadła. Po tym czasie powtórzy badania, żeby całkowicie wykluczyć zerwanie.
Jako rehabilitant zalecam w tym czasie odpowiednio dobrane ćwiczenia, ponieważ pozostawienie kolana w ortezie na cały zalecony okres doprowadzi do przykurczu i osłabi mięśnie, które przecież mają ochronić „przeciążone” więzadło. Są to ćwiczenia wykonywane do granicy bólu, początkowo jako ruchy izolowane z czasem wprowadzamy bardziej zaawansowane i złożone aktywności. Należy zrezygnować ze sportów, które niosą ze sobą zwiększone ryzyko uszkodzenia ACL (m.in. w/w).

Częściowe zerwanie:

Siła urazu nie była na tyle duża, żeby doprowadzić do całkowitego zerwania więzadła, ale na obrazie USG lub MRI jest ono zniekształcone, pogrubione i może być widoczne miejsce uszkodzenia. Najprawdopodobniej lekarz zaleci poruszanie się oraz spanie w ortezie przez około 3-4 tyg, dając szansę więzadłu na regenerację. Po tym czasie powtórzy badania i podejmie decyzję co do dalszego leczenia. I tutaj ważne są Twoje odczucia drogi pacjencie. Jeżeli podczas chodzenia, już bez ortezy, w trakcie prób aktywności nie odczuwasz bólu, kolano „nie ucieka”, czyli masz pełną kontrolę nad nim to nie operuj się! Poszukaj dobrego fizjoterapeuty lub trenera z doświadczeniem w tego typu przypadłościach i pod jego okiem wzmacniaj mięśnie już w trakcie noszenia ortezy. Popracujcie nad:

- mięśniami zginającymi staw kolanowy, ponieważ to one współpracują z więzadłem krzyżowym przednim i to one od tej pory będą go ochraniały!

- propriocepcją, czyli równowagą

- właściwymi wzorcami ruchowymi – jeżeli znamy mechanizm urazu i najniebezpieczniejsze momenty czemu im nie zapobiegać? Zastanawialiście się kiedyś, czy prawidłowo robicie przysiad, wchodzicie na schody, wyskakujecie i lądujecie, jak stawiacie stopy? To wszystko ma znaczenie i może uchronić nasze więzadła.

Całkowite zerwanie:

I tu zaczyna się tak zwana wolna Amerykanka. Mój przyjaciel podczas jazdy na nartach przewrócił się i uszkodził kolano. W zagranicznym szpitalu wpakowali go w ortezę i zostawili samopas. Po powrocie do Polski zaczął chodzić po lekarzach prywatnych i publicznych. Każdy z nich miał inne teorie i inne podejście. Noga wyglądała paskudnie: chuda jak patyk,  całkowity zanik mięśni, ograniczenie wyprostu i zgięcia. Badania manualne były ujemne, czyli noga była stabilna, zdjęcia były zbyt rozmazane by coś odczytać… Do „gustu” przypadł mi jeden prywatny pan doktor. Po zbadaniu nogi i obejrzeniu dokumentacji wyciągnął wizytówkę kazał znajomemu zgłosić się za 2 tyg na operację za 20 tys złoty! Oczywiście pacjent się nie zgłosił, obecnie, dzięki żmudnej pracy, noga wróciła do pełnej sprawności, a powtórne MRI nie wykazało żadnych nieprawidłowości w kolanie…

Puenta: Nie dawajcie się tak chętnie kroić :)

Przy całkowitym zerwaniu, zdjęcia MRI lub USG wyraźnie pokazują brak  ciągłości więzadła. Dodatkowo testy manualne są dodatnie, a Ty możesz odczuwać niepewność i niestabilność kolana. Zbadano jakiś czas temu wpływ wczesnej i opóźnionej rekonstrukcji. W drugim przypadku przed wykonaniem operacji pacjentów poddano rehabilitacji, która miała na celu wzmocnienie mięśni wokół kolana, poprawę propriocepcji a co za tym idzie przejęcie funkcji zerwanego ACL przez te mięśnie (stabilizatory czynne). W przypadku osób mniej aktywnych fizycznie takie rozwiązanie zazwyczaj wystarcza i nie trzeba wtedy operować. Znam również kilku sportowców, którzy poszli w zaparte i do tej pory startują bez więzadeł krzyżowych. Oczywiście zaraz usłyszę, że przecież wczesne zużycie chrząstki stawowej, zwyrodnienia, zwiększone ryzyko uszkodzenia łąkotek itd. OK, potwierdzam jest to prawda. Dlatego każdy powinien zrobić rachunek sumienia i samemu podjąć decyzję. Zamieszczam kilka artykułów, które wymieniają zalety i wady każdej drogi.

Nie zamierzam w tym artykule opisywać ani metod operacji, ani rehabilitacji pooperacyjnej, ponieważ każdy przypadek jest indywidualny, a jeżeli faktycznie jesteście zainteresowani to napiszcie do mnie. Chętnie odpowiem na pytania. :)

„Nie mam pojęcia”

Moje ulubione ;) Jak już pisałam, wnętrze kolana po urazie może przypominać pole bitwy, a jedyne co widać na zdjęciach obrazowych to nic. Napięcie mięśni jest tak duże, że testy manualne wydają się być ujemne. Czyli wypisz wymaluj mój kolega z góry :) Moja propozycja: poczekajcie aż obrzęk zejdzie, ale nie biernie. W międzyczasie powinno się wykonywać zalecone przez rehabilitanta ćwiczenia. Po 2-3 tyg, można powtórzyć badanie.

ACL:

Jest to struktura mało elastyczna, zresztą jak każde więzadło, ponieważ jego funkcją jest hamowanie ruchu wyprostu (wysuwania piszczeli w przód względem kości udowej) oraz rotacji zewnętrznej podudzia. Więzadła są jak stalowe liny utrzymujące maszt w pionie. Jeżeli jednej  z tych linek zabraknie maszt przewróci się. Na szczęście w przypadku naszego kolana aż tak drastycznie nie będzie. :) Więzadła nie mają możliwości samogojenia, chociaż podobno jeżeli w przeciągu kilku dni (2-3) uda się rozpoznać zerwanie ACL, przy odpowiednim ustawieniu stawu oraz obydwu kikutów więzadła jest szansa na uzyskanie stabilnego i pełnowartościowego zrostu naszego własnego ACL. Taką technikę praktykuje jedna klinika za granicą, chyba we Francji, ale podkreślam diagnoza musi być postawiona NATYCHMIAST, a niestety z tym są problemy.

Mechanizm:

Zgodnie z formułką akademicką do uszkodzenia ACL dochodzi, gdy wykonamy nagły ruch skrętny połączony z wyprostem przy ustabilizowanym podudziu. Brzmi strasznie! Mówiąc jaśniej: kolano ucieka nam do środka (koślawość), w stosunku do palców stopy. Poniżej zamieszczam wideo, które najlepiej to zobrazuje J Oczywiście jest to najczęstszy, ale nie jedyny mechanizm. Osobiście spotkałam się z pacjentami, którzy przechodząc przez płot, czy potykając się zerwali ACL. :) Zdarza się również, że bezpośrednie uderzenie w bok kolana wywoła dokładnie ten sam skutek (sporty kontaktowe).

Ach tak i jeszcze sprawa płci :) Z jednej strony jako kobiety – istoty eteryczne, subtelne i bardzo ostrożne, ale też z powodu dość elastycznego układu więzadłowego – wykazujemy mniejszy odsetek uszkodzeń ACL w sportach takich jak narciarstwo albo bardzo brutalne sporty, jednak jeżeli chodzi o sporty kontaktowe typu siatkówka i koszykówka jesteśmy w czołówce. Wynika to właśnie z tego naszego nieszczęsnego „rozchwianego” aparatu więzadłowo-mięśniowego. Nasze wzorce ruchu są niepoprawne, przez co już sam moment lądowania po wyskoku to ogromne ryzyko uszkodzenia ACL!

Sporty kontuzjogenne:

piłka nożna, siatkówka (moment lądowanie), koszykówka, narciarstwo.

Mam nadzieję, że przynajmniej po trochu odpowiedziałam na pytania. Jeżeli macie jakieś wątpliwości, napiszcie do mnie maila, z chęcią odpowiem!

Pzdr, K.